Etiologia i patogeneza powstawania odleżyn

1. DEFINICJA

Odleżyna - to obszar miejscowej martwicy tkanek, powstający na skutek ograniczenia lub przerwania krążenia z powodu ucisku na naczynia krwionośne tkanek miękkich. Ucisk występuje pomiędzy wypukłościami kostnymi a podłożem, na którym przebywa pacjent. Proces ten może dotyczyć wszystkich warstw – naskórka, skóry właściwej, tkanki podskórnej, powięzi mięśni, a także struktur podporowych jak ścięgna, torebki stawowe, stawy i kości. Okolice najbardziej predysponowane do powstawania odleżyn to:

okolice krętarzy
okolica kości krzyżowej
okolice guzów kulszowych
łokcie
pięty
uszy
okolica potyliczna

2. PATOGENEZA POWSTAWANIA ODLEŻYN

2.1 Patogeneza
Patomechanizm powstawania odleżyn warunkowany jest przez wiele czynników, jednak jako podstawowe a zarazem najistotniejsze uznaje się:

ciśnienie proste
tarcie
boczne siły ścinające

Odleżyna powstaje głównie jako efekt dwóch procesów: zamknięcia światła naczyń krwionośnych przez ciśnienie działające z zewnątrz i śródbłonkowych uszkodzeń w mikrokrążeniu spowodowanymi siłami ścinającymi.
Te dwa procesy zachodzące w praktyce często jednocześnie powodują serię patofizjologicznych zmian prowadzących do uszkodzenie skóry i pojawienia się odleżyny. Często dołącza się to tego tarcie, które bezpośrednio uszkadzać może skórę. Nie jest jednak do końca wiadomym, dlaczego u jednego chorego odleżyny powstają, a u innego w podobnych warunkach nie. Pod uwagę bierze się wielkość i czas trwania ciśnienia działającego na skórę oraz wrażliwość skóry i struktur niżej położonych, poddanych jego działaniu.

W patogenezie odleżyn ważne jest zarówno długotrwałe działanie niskiego ciśnienia, jak i nawet krótkotrwałe działanie wysokiego ciśnienia.
Do uszkodzenia skóry może również dojść w wyniku powtarzającego się ucisku przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry, powodujące uszkodzenie śródbłonka i zakrzepy płytkowe. Nawet umiarkowany ucisk, nie przekraczający granic fizjologicznych, może spowodować uszkodzenie skóry, jeżeli się często powtarza.
W świetle obecnych badań i dowodów nie jest słuszne przekonanie, że ciśnienie 35mm Hg jest kluczową wartością, powyżej której następuje niedokrwienie i martwica tkanek. Zwraca się uwagę na każde ciśnienie, o każdej wartości i każdym czasie trwania.
Drugim czynnikiem odpowiadającym za powstanie odleżyny są siły ścinające. W odróżnieniu od ciśnienia działającego prostopadle do powierzchni skóry, działają one w płaszczyźnie równoległej i powodują jej przesuwanie względem struktur położonych głębiej. Jest niemożliwe by te dwie siły występowały oddzielnie. Efektem tego jest zamknięcie dopływu krwi do rozległych obszarów skóry, co ma gorsze skutki niż ucisk prostopadły. Siły ścinające działają np. u chorego unieruchomionego, leżącego na wznak na łóżku z uniesioną górną częścią ciała.

Istnieje szereg zewnętrznych i wewnętrznych czynników predysponujących, które zmniejszają indywidualną tolerancję skóry na działające siły. Prezentuje je tabela 1.

Tab. 1 Niektóre czynniki wpływające na powstawanie odleżyn
_____________________________________________
CZYNNIKI WEWNĘTRZNE /specyficzne dla pacjenta/
stan ogólny i odżywienie
typ budowy - np. otyłość, wyniszczenie
ruchomość - ograniczenie ruchomości, niedowłady
nietrzymanie moczu lub stolca
czynniki neurologiczne - brak czucia bólu, ucisku, rozciągania itp
czynniki naczyniowe - cukrzyca, miażdżyca, niewydolność
krążenia, PChOP

CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE /otoczenie pacjenta/
ciśnienie - czas trwania i wielkość
tarcie i siły ścinające - szczególnie u chorych z wrażliwą skórą
stan skóry - uszkodzenia przez nietrzymanie moczu lub kału
_______________________________________________

2.2 CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE
Są to pochodzące z otoczenia pacjenta, opisywane wcześniej ciśnienie proste, tarcie i siły ścinające jak również stan skóry drażniony np. przez wilgoć przy nietrzymaniu moczu.

2.3 CZYNNIKI WEWNĘTRZNE

Są specyficzne dla indywidualnego chorego i upośledzają zdolność skóry do odpowiedzi na działające siły, wpływając na czucie, przepływy tkankowe i metabolizm skóry. Należą do nich: stan zdrowia i odżywienia, typ budowy ciała, ruchomość, nietrzymanie moczu i stolca, czynniki neurologiczne np. zaburzenia czucia, czynniki naczyniowe np. cukrzyca i miażdżyca.
Stan ogólny i odżywienie - jest kluczowe dla procesów zachodzących w organizmie, w tym szczególnie dla prawidłowego metabolizmu tkanek. Złe odżywienie hamuje procesy naprawy tkankowej i powoduje również, że tkanka jest mniej odporna na uszkodzenie. Wyniszczony pacjent, u którego obserwujemy zanik tkanki podskórnej jest bardziej zagrożony ryzykiem powstania odleżyn szczególnie w miejscach wyniosłości kostnych.

Typ budowy - jest ważny zarówno u pacjenta wyniszczonego, gdzie istnieje większy nacisk w miejscach wyniosłości kostnych i ścięgien, jak i u pacjenta otyłego, który może lepiej jest chroniony przed uciskiem, lecz istnieje większe ryzyko pojawienia się sił ścinających i problemów z prowadzeniem odpowiedniej profilaktyki.
Ograniczenie ruchomości chorego – powoduje brak pojawiającej się spontanicznie redystrybucji ciśnienia w miejscach ucisku i jest przyczyną większego zagrożenia rozwoju odleżyn w tych miejscach.
Nietrzymanie moczu lub stolca – może powodować macerację skóry, co powoduje jej chemiczne i mechaniczne uszkodzenie i może to być też przyczyną infekcji szczególnie, gdy działają tarcie i siły ścinające.
Czynniki neurologiczne i naczyniowe – powodują zaburzenia w skórze i mięśniach, wpływają na ich funkcjonowanie i perfuzję tkankową, co u pacjentów np. z SM, po wylewach, z uszkodzeniem rdzenia, cukrzycą, miażdżycą czy niewydolnością krążenia szczególnie naraża na ryzyko rozwoju odleżyn. Wpływ tych czynników na powstawanie odleżyn nie jest dostatecznie wyjaśniony i wymaga dalszych badań. Jakkolwiek ciśnienie i siły ścinające są ciągle uznawane za główną przyczynę uszkodzenia tkanek i powstawania odleżyn, to analiza ich roli oraz obecność i wpływ innych czynników predysponujących, wskazuje na wieloczynnikowość i wielowymiarowość tego procesu.

Zobacz artykuł w PDF: odlezyny.pdf